Cliente:

Uma das maiores seguradoras do Brasil

Desafio:

Transformar volume de dados de pedidos de reembolso em informações de valor para a empresa

Resultado:

Dashboards para orientar ações de combate à fraude

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Analytics para criar indicador de propensão à fraude em pedidos de reembolso de saúde de uma das maiores seguradoras do país

Iniciativa aposta no processamento de dados para dar agilidade ao combate à fraude

Operadoras de planos de saúde podem ter desembolsado, indevidamente, em 2017, mais de R$ 27 bilhões com despesas hospitalares e pedidos de exame cobrados por meio de fraudes e processos desnecessários, segundo pesquisa realizada pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

Diante desse cenário, uma das maiores seguradora do país viu a necessidade de ir mais a fundo na análise dos milhares de pedidos diários de reembolso de seguro de saúde em busca de um padrão comportamental para uma fraude bem recorrente no mercado: a quebra de recibo.

Mas como reunir, ordenar, estruturar e visualizar dados que crescem a todo momento, como é o caso do universo de pedido de reembolso de seguro de saúde?

Com vasta expertise em TI e Analytics, a MJV foi escolhida para transformar dados em valor e agilidade para a Seguradora.

Acompanhe como solucionamos esse desafio.

A fraude

A quebra de recibo gera pagamentos indevidos de pedidos de reembolso de seguro de saúde.

A irregularidade ocorre quando o usuário pede ao prestador médico que divida o valor da despesa em mais recibos para receber ressarcimento maior do que o devido.

Por ser uma das fraudes mais reincidentes na Seguradora, a quebra de recibo gera alto impacto nos lucros.

Como identificar a irregularidade?

Processamento de dados: o coração do projeto

Para que a Seguradora identifique pedidos propensos à quebra de recibo, utilizamos a estrutura DataBase Oracle.

  • Reunir, armazenar, estruturar e cruzar dados -> Número de pedidos de reembolso de despesas médicas, grupo familiar, prestador médico e espaço de tempo.

A análise do comportamento da fraude é crucial para a definição de um indicador de propensão, que funciona como um alerta de irregularidade para interromper o processo de pagamento e aprofundar a análise do sinistro.

A MJV baseou sua atuação em duas frentes:

  1. Database: integração dos dados coletados dos sistemas de reembolso entregando capacidade tecnológica de armazenamento e processamento dos dados digitais variados e desestruturados.
  2. Visualização de dados em tempo real: organização e visualização em dashboards  somente das informações necessárias  para os processos de combate à fraude.

Dashboards: Transformando dados em valor

Processamos aproximadamente 10.000 pedidos de reembolso por dia. Sem uma estrutura DataBase por trás desse processo seria impossível fazer a identificação de sinistros propensos à fraude manualmente.

Diariamente, nossa equipe coleta, armazena e processa todos os pedidos de reembolso de seguro de saúde recebidos no sistema de reembolso da Seguradora.

Após o processamento, esse mar de dados é todo organizado pela MJV, dando vida à conjuntos de informações visualizados em dashboards, que são devolvidos ao mesmo sistema para serem alicerces de todo o trabalho de análise da companhia.

A Seguradora tem acesso, em tempo real, à leitura dessas métricas. Ao encontrar o padrão definido pelo indicador, realiza análise mais acurada em busca de irregularidades que comprovem a fraude.

Garantia de assertividade ao processo de decisão

Diante de uma enorme quantidade de dados, compete sempre às pessoas transformá-los em valor. Essa foi a solução criada pela MJV para o projeto.

A parte mais importante fica a cargo da entrega dessas métricas relevantes, em dashboards para uma visualização mais ágil, para guiar todas as ações de combate à fraude da Seguradora.

A integração de sistemas é peça-chave para dar agilidade ao processo de visualização de dados e identificação de irregularidades, proporcionando a redução de custos.

A orientação por dados é uma solução bem interessante para o cenário de rápidas mudanças em que vivemos. Ter agilidade e assertividade na hora de decidir é expertise necessária para gerar resultados, redução de custos e aumento dos lucros de qualquer empresa.

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