{"id":13915,"date":"2020-02-21T18:25:04","date_gmt":"2020-02-21T21:25:04","guid":{"rendered":"https:\/\/www.mjvinnovation.com\/case-studies\/analytics-pour-creer-un-indicateur-de-propension-a-la-fraude\/"},"modified":"2020-02-21T18:25:04","modified_gmt":"2020-02-21T21:25:04","slug":"analytics-pour-creer-un-indicateur-de-propension-a-la-fraude","status":"publish","type":"case-studies","link":"https:\/\/www.mjvinnovation.com\/fr\/projets-realises\/analytics-pour-creer-un-indicateur-de-propension-a-la-fraude\/","title":{"rendered":"Analytics pour cr\u00e9er un indicateur de propension \u00e0 la fraude pour les demandes de remboursement de soins de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"

Les op\u00e9rateurs de plans de sant\u00e9 ont probablement ind\u00fbment d\u00e9bours\u00e9, en 2017, plus de 27 milliards de r\u00e9ais de d\u00e9penses hospitali\u00e8res et de demandes d’examens r\u00e9clam\u00e9es par le biais de la fraude et de proc\u00e9dures inutiles, selon une recherche r\u00e9alis\u00e9e par l\u2019Institut d\u2019\u00c9tudes de Sant\u00e9 Compl\u00e9mentaire (IESS).<\/span><\/p>\n

Face \u00e0 ce sc\u00e9nario, l’un des plus grands assureurs du pays a ressenti le besoin d’approfondir l’analyse des milliers de demandes journali\u00e8res de remboursement d’assurance maladie \u00e0 la recherche d’un sch\u00e9ma de comportement pour une fraude fort r\u00e9currente sur le march\u00e9: la \u00ab\u00a0scission de re\u00e7u\u00a0\u00bb.<\/span><\/p>\n

Mais comment r\u00e9unir, mettre en ordre, structurer et visualiser des donn\u00e9es qui augmentent \u00e0 tout moment, comme c’est le cas de l’univers de la demande de remboursement d’assurance maladie ?<\/span><\/p>\n

Du fait de sa vaste expertise en TI et en Analytics, MJV a \u00e9t\u00e9 choisi pour transformer les donn\u00e9es en valeur et en rapidit\u00e9 pour la Compagnie d\u2019Assurance.<\/span><\/p>\n

Voyez comment nous avons r\u00e9solu ce d\u00e9fi.<\/span><\/p>\n

La fraude<\/span><\/h1>\n

La scission de re\u00e7u g\u00e9n\u00e8re des paiements indus de demandes de remboursement d\u2019assurance maladie.<\/span><\/p>\n

L\u2019irr\u00e9gularit\u00e9 survient lorsque l\u2019utilisateur demande au prestataire m\u00e9dical de diviser la valeur de la d\u00e9pense en plusieurs re\u00e7us pour obtenir un remboursement plus important que ce qui est d\u00fb<\/span>.<\/span><\/p>\n

Du fait d\u2019\u00eatre une des fraudes les plus courantes contre la Compagnie d\u2019Assurance, la scission de re\u00e7u g\u00e9n\u00e8re un impact \u00e9lev\u00e9 sur les b\u00e9n\u00e9fices.<\/span><\/p>\n

Comment identifier l\u2019irr\u00e9gularit\u00e9 ?<\/span><\/p>\n

Traitement de donn\u00e9es : le c\u0153ur du projet<\/span><\/h2>\n

Pour que la Compagnie d\u2019Assurance identifie des demandes sujettes \u00e0 la scission de re\u00e7u, nous utilisons la structure DataBase Oracle.<\/span><\/p>\n

    \n
  • R\u00e9unir, stocker, structurer et croiser les donn\u00e9es -> Nombre de demandes de remboursement de d\u00e9penses m\u00e9dicales, groupe cellule familiale, prestataire m\u00e9dical et espace de temps.<\/b><\/li>\n<\/ul>\n

    L\u2019analyse du comportement de la fraude est cruciale para la d\u00e9finition d\u2019un indicateur de propension, qui fonctionne comme une alerte d\u2019irr\u00e9gularit\u00e9 afin d\u2019interrompre la proc\u00e9dure de paiement et d\u2019approfondir l\u2019analyse du sinistre.<\/span><\/p>\n

    MJV a bas\u00e9 son action sur deux fronts :<\/span><\/p>\n

      \n
    • Database <\/b>: int\u00e9gration des donn\u00e9es collect\u00e9es des syst\u00e8mes de remboursement en fournissant une capacit\u00e9 technologique de stockage et de traitement de donn\u00e9es num\u00e9riques vari\u00e9es et d\u00e9structur\u00e9es.<\/span><\/li>\n
    • Visualisation de donn\u00e9es en temps r\u00e9el <\/b>: organisation et visualisation sur dashboards\u00a0uniquement des informations n\u00e9cessaires \u00a0pour les processus de lutte contre la fraude.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      Dashboards : Transformer des donn\u00e9es en valeur<\/span><\/h2>\n

      Nous traitons plus ou moins 10 000 demandes de remboursement par jour.\u00a0Sans une structure\u00a0<\/span>DataBase<\/span><\/i>\u00a0derri\u00e8re ce processus, il serait impossible de r\u00e9aliser une identification des sinistres sujets \u00e0 la fraude manuellement.<\/span><\/p>\n

      Chaque jour, notre \u00e9quipe collecte, stocke et traite toutes les demandes de remboursement d\u2019assurance maladie re\u00e7us dans le syst\u00e8me de remboursement de la Compagnie d\u2019Assurance.<\/span>
      \n<\/span>
      \n<\/span>Apr\u00e8s le traitement, cette montagne de donn\u00e9es est enti\u00e8rement organis\u00e9e par MJV, en donnant vie \u00e0 des ensembles d\u2019informations visualis\u00e9s sur des dashboards, qui sont d\u00e9velopp\u00e9s sur le m\u00eame syst\u00e8me afin de constituer la base de tout le travail d\u2019analyse de la soci\u00e9t\u00e9.<\/span>
      \n<\/span>
      \n<\/span>La Compagnie d\u2019Assurance a acc\u00e8s en temps r\u00e9el \u00e0 la lecture de ces mesures. Lorsqu\u2019elle trouve le sch\u00e9ma d\u00e9fini par l\u2019indicateur, elle r\u00e9alise une analyse plus minutieuse de recherche d\u2019irr\u00e9gularit\u00e9s qui prouvent la fraude.<\/span><\/p>\n

      Garantie d\u2019assertivit\u00e9 du processus de d\u00e9cision<\/span><\/h2>\n

      Face \u00e0 une \u00e9norme quantit\u00e9 de donn\u00e9es, il appartient toujours aux personnes de les transformer en valeur. Ce fut la solution cr\u00e9\u00e9e par MJV pour le projet.<\/span>
      \n<\/span>
      \n<\/span>La partie la plus importante est \u00e0 la charge de la remise de ces mesures pertinentes, sur des dashboards, pour une visualisation plus rapide, afin de guider toutes les actions de lutte contre la fraude de la Compagnie d\u2019Assurance.<\/span>
      \n<\/span>
      \n<\/span>L\u2019int\u00e9gration de syst\u00e8mes est la pi\u00e8ce ma\u00eetresse afin d\u2019acc\u00e9l\u00e9rer le processus de visualisation de donn\u00e9es et d\u2019identification d\u2019irr\u00e9gularit\u00e9s, permettant la r\u00e9duction des co\u00fbts.<\/span>
      \n<\/span>
      \n<\/span>L\u2019orientation gr\u00e2ce aux donn\u00e9es est une solution fort int\u00e9ressante pour le contexte de changements rapides dans lequel nous vivons. \u00catre rapide et assertif au moment de d\u00e9cider est une expertise n\u00e9cessaire pour g\u00e9n\u00e9rer des r\u00e9sultats, une r\u00e9duction des co\u00fbts et une augmentation des b\u00e9n\u00e9fices de toute entreprise.<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Pour l\u2019une des plus importantes compagnies d\u2019assurance du pays, MJV mise sur le traitement de donn\u00e9es pour acc\u00e9l\u00e9rer la lutte contre la fraude","protected":false},"author":6,"featured_media":1802,"parent":0,"template":"","categories":[1631],"tags":[],"class_list":["post-13915","case-studies","type-case-studies","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","category-data-and-analytics-fr"],"acf":[],"yoast_head":"\nAnalytics pour cr\u00e9er un indicateur de propension \u00e0 la fraude - MJV<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Case d'un projet r\u00e9alis\u00e9 par MJV pour l'un des principaux assureurs du pays afin de cr\u00e9er un indicateur de propension \u00e0 la fraude, dans le contexte de demandes de remboursement.\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.mjvinnovation.com\/fr\/projets-realises\/analytics-pour-creer-un-indicateur-de-propension-a-la-fraude\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Analytics pour cr\u00e9er un indicateur de propension \u00e0 la fraude - 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