{"id":13948,"date":"2020-01-09T18:06:38","date_gmt":"2020-01-09T21:06:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.mjvinnovation.com\/case-studies\/analitica-para-crear-un-indicador-de-propension-al-fraude-en-pedidos-de-reembolso-de-gastos-medicos-en-una-de-las-mayores-aseguradoras-del-pais\/"},"modified":"2023-04-20T10:39:14","modified_gmt":"2023-04-20T13:39:14","slug":"analitica-para-crear-un-indicador-de-propension-al-fraude-en-pedidos-de-reembolso-de-gastos-medicos-en-una-de-las-mayores-aseguradoras-del-pais","status":"publish","type":"case-studies","link":"https:\/\/www.mjvinnovation.com\/es\/casos-de-estudio\/analitica-para-crear-un-indicador-de-propension-al-fraude-en-pedidos-de-reembolso-de-gastos-medicos-en-una-de-las-mayores-aseguradoras-del-pais\/","title":{"rendered":"Analytics: para crear un indicador de propensi\u00f3n al fraude en pedidos de reembolso de gastos m\u00e9dicos, en una de las mayores aseguradoras de Brasil"},"content":{"rendered":"<p><span style=\"font-weight: 400;\">De acuerdo con una investigaci\u00f3n realizada por el Instituto de Estudos de Sa\u00fade Suplementar (IESS) se estima que, solo en Brasil durante el a\u00f1o 2017 las aseguradoras han reembolsado m\u00e1s de 27,000 millones de reales en gastos m\u00e9dicos que fueron solicitados de forma fraudulenta.&nbsp;<\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Con este escenario, una de las mayores aseguradoras del pa\u00eds identific\u00f3 la necesidad de analizar en m\u00e1s profundidad los miles de pedidos diarios de reembolso de gastos m\u00e9dicos, buscando patrones comunes en uno de los fraudes m\u00e1s recurrentes: dividir las facturas de un servicio cuyo importe total no estar\u00eda cubierto por la p\u00f3liza para evitar el pago de la cantidad que excediera del valor asegurado.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">El reto era reunir, ordenar, estructurar y visualizar datos que se acumulan de forma permanente, como en los casos de pedidos de reembolso de gastos m\u00e9dicos.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Por su amplia experiencia en TI y Anal\u00edtica, MJV fue la elegida para transformar esos datos en valor y agilidad para la aseguradora. A continuaci\u00f3n le describimos como solucionamos ese desaf\u00edo:<\/span><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2><b>El Fraude<\/b><\/h2>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">La divisi\u00f3n de facturas genera pagos indebidos de solicitudes de reembolso de gastos m\u00e9dicos.&nbsp;<\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">La irregularidad tiene lugar cuando el usuario pide al m\u00e9dico que divida el valor del servicio en varios recibos por servicios m\u00e9dicos ficticios para que la suma de todos ellos cubra el importe del servicio realmente prestado, que exceder\u00eda la cantidad cubierta por la p\u00f3liza.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Por su alta incidencia, la divisi\u00f3n de facturas es uno de los fraudes que m\u00e1s impacto causa en la cuenta de resultados de la aseguradora.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">\u00bfc\u00f3mo identificar las irregularidades?<\/span><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2><b>Gesti\u00f3n de Datos: el coraz\u00f3n del proyecto<\/b><\/h2>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Para que la aseguradora pueda identificar solicitudes susceptibles de estar realizadas en fraude de \u201cdivisi\u00f3n de facturas\u201d, se utiliz\u00f3 la estructura DataBase Oracle.<\/span><\/p>\n<ul>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Reunir, almacenar, estructurar y cruzar datos -&gt; N\u00famero de solicitudes de reembolso de gastos m\u00e9dicos, grupo familiar, prestador del servicio m\u00e9dico y espacio de tiempo.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">El an\u00e1lisis del comportamiento fraudulento es crucial para la definici\u00f3n de un indicador de propensi\u00f3n, que funciona como una alerta de irregularidades que interrumpe el proceso de pago y obliga a profundizar en el an\u00e1lisis del contenido de la solicitud de reembolso.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">MJV bas\u00f3 su actuaci\u00f3n en dos frentes:<\/span><\/p>\n<ul>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Database: integraci\u00f3n de datos recolectados de los sistemas de reembolso, proporcionando la capacidad tecnol\u00f3gica de almacenamiento y proceso de datos digitales de diversos or\u00edgenes y desestructurados.<\/span><\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\"><span style=\"font-weight: 400;\">Visualizaci\u00f3n de los datos en tiempo real: dise\u00f1o y desarrollo de dashboards para mostrar \u00fanicamente la informaci\u00f3n necesaria para combatir el fraude.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2><b>Dashboards: Transformando los datos en valor<\/b><\/h2>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Procesamos aproximadamente 10.000 solicitudes de reembolso al d\u00eda. Sin una estructura de Database para sostener ese proceso, ser\u00eda imposible hacer de forma manual la identificaci\u00f3n de solicitudes propensas al fraude.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Nuestro equipo diariamente recolecta, almacena y procesa todas las solicitudes de reembolso de gastos m\u00e9dicos recibidas en la plataforma de reembolsos de la aseguradora.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Despu\u00e9s de ser procesados, ese mar de datos es organizado por un equipo de MJV de forma que la informaci\u00f3n relevante pueda ser visualizada a trav\u00e9s de dashboards, que agilizan y facilitan el trabajo de an\u00e1lisis de esos datos.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">La aseguradora tiene por tanto, acceso en tiempo real a la lectura de esas m\u00e9tricas. Al encontrar un patr\u00f3n definido por el indicador, se realiza un an\u00e1lisis m\u00e1s profundo en busca de irregularidades que puedan probar la existencia de fraude.<\/span><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2><b>Garant\u00eda de asertividad en el proceso de decisi\u00f3n<\/b><\/h2>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Siempre que nos encontramos ante una cantidad ingente de datos, compete a las personas transformarlos en valor. Esa fue la soluci\u00f3n dise\u00f1ada por MJV para encarar este proyecto.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">La parte m\u00e1s importante del proyecto es la entrega de esas m\u00e9tricas relevantes, por medio de dashboards que ayudan a una visualizaci\u00f3n m\u00e1s \u00e1gil que sirve de gu\u00eda para las acciones de combate al fraude.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">La integraci\u00f3n de sistemas es una pieza clave para agilizar el proceso de visualizaci\u00f3n de datos e identificaci\u00f3n de irregularidades, ayudando en la reducci\u00f3n de gastos.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-weight: 400;\">Orientarse utilizando datos es una soluci\u00f3n interesante en un escenario de cambio constante en el que vivimos. Ser \u00e1gil y asertivo a la hora de decidir es una expertise necesaria para alcanzar resultados, reducir los gastos y aumentar los ingresos de cualquier empresa.<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Iniciativa que apuesta en el proceso de datos para agilizar el combate al fraude","protected":false},"author":6,"featured_media":1807,"parent":0,"template":"","categories":[1634],"tags":[],"class_list":["post-13948","case-studies","type-case-studies","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","category-data-and-analytics-es"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.0 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Analytics y Design Thinking combinados para prevenci\u00f3n de fraude<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Iniciativa que apuesta en el desarrollo de herramientas de analytcs para agilizar el combate al fraude en una aseguradora\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.mjvinnovation.com\/es\/casos-de-estudio\/analitica-para-crear-un-indicador-de-propension-al-fraude-en-pedidos-de-reembolso-de-gastos-medicos-en-una-de-las-mayores-aseguradoras-del-pais\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"es_ES\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Analytics y Design Thinking combinados para prevenci\u00f3n de fraude\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"Iniciativa que apuesta en el desarrollo de herramientas de analytcs para agilizar el combate al fraude en una aseguradora\" \/>\n<meta property=\"og:url\" content=\"https:\/\/www.mjvinnovation.com\/es\/casos-de-estudio\/analitica-para-crear-un-indicador-de-propension-al-fraude-en-pedidos-de-reembolso-de-gastos-medicos-en-una-de-las-mayores-aseguradoras-del-pais\/\" \/>\n<meta property=\"og:site_name\" content=\"MJV Technology &amp; 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