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Analítica para crear un indicador de propensión al fraude en pedidos de reembolso de gastos médicos en una de las mayores aseguradoras del país

Iniciativa que apuesta en el proceso de datos para agilizar el combate al fraude

De acuerdo con una investigación realizada por el Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) se estima que, solo en Brasil durante el año 2017 las aseguradoras han reembolsado más de 27,000 millones de reales en gastos médicos que fueron solicitados de forma fraudulenta. 

Con este escenario, una de las mayores aseguradoras del país identificó la necesidad de analizar en más profundidad los miles de pedidos diarios de reembolso de gastos médicos, buscando patrones comunes en uno de los fraudes más recurrentes: dividir las facturas de un servicio cuyo importe total no estaría cubierto por la póliza para evitar el pago de la cantidad que excediera del valor asegurado.

El reto era reunir, ordenar, estructurar y visualizar datos que se acumulan de forma permanente, como en los casos de pedidos de reembolso de gastos médicos.

Por su amplia experiencia en TI y Analítica, MJV fue la elegida para transformar esos datos en valor y agilidad para la aseguradora. A continuación le describimos como solucionamos ese desafío:

 

El Fraude

La división de facturas genera pagos indebidos de solicitudes de reembolso de gastos médicos. 

La irregularidad tiene lugar cuando el usuario pide al médico que divida el valor del servicio en varios recibos por servicios médicos ficticios para que la suma de todos ellos cubra el importe del servicio realmente prestado, que excedería la cantidad cubierta por la póliza.

Por su alta incidencia, la división de facturas es uno de los fraudes que más impacto causa en la cuenta de resultados de la aseguradora.

¿cómo identificar las irregularidades?

 

Gestión de Datos: el corazón del proyecto

Para que la aseguradora pueda identificar solicitudes susceptibles de estar realizadas en fraude de “división de facturas”, se utilizó la estructura DataBase Oracle.

  • Reunir, almacenar, estructurar y cruzar datos -> Número de solicitudes de reembolso de gastos médicos, grupo familiar, prestador del servicio médico y espacio de tiempo.

El análisis del comportamiento fraudulento es crucial para la definición de un indicador de propensión, que funciona como una alerta de irregularidades que interrumpe el proceso de pago y obliga a profundizar en el análisis del contenido de la solicitud de reembolso.

MJV basó su actuación en dos frentes:

  • Database: integración de datos recolectados de los sistemas de reembolso, proporcionando la capacidad tecnológica de almacenamiento y proceso de datos digitales de diversos orígenes y desestructurados.
  • Visualización de los datos en tiempo real: diseño y desarrollo de dashboards para mostrar únicamente la información necesaria para combatir el fraude.

 

Dashboards: Transformando los datos en valor

Procesamos aproximadamente 10.000 solicitudes de reembolso al día. Sin una estructura de Database para sostener ese proceso, sería imposible hacer de forma manual la identificación de solicitudes propensas al fraude.

Nuestro equipo diariamente recolecta, almacena y procesa todas las solicitudes de reembolso de gastos médicos recibidas en la plataforma de reembolsos de la aseguradora.

Después de ser procesados, ese mar de datos es organizado por un equipo de MJV de forma que la información relevante pueda ser visualizada a través de dashboards, que agilizan y facilitan el trabajo de análisis de esos datos.

La aseguradora tiene por tanto, acceso en tiempo real a la lectura de esas métricas. Al encontrar un patrón definido por el indicador, se realiza un análisis más profundo en busca de irregularidades que puedan probar la existencia de fraude.

 

Garantía de asertividad en el proceso de decisión

Siempre que nos encontramos ante una cantidad ingente de datos, compete a las personas transformarlos en valor. Esa fue la solución diseñada por MJV para encarar este proyecto.

La parte más importante del proyecto es la entrega de esas métricas relevantes, por medio de dashboards que ayudan a una visualización más ágil que sirve de guía para las acciones de combate al fraude.

La integración de sistemas es una pieza clave para agilizar el proceso de visualización de datos e identificación de irregularidades, ayudando en la reducción de gastos.

Orientarse utilizando datos es una solución interesante en un escenario de cambio constante en el que vivimos. Ser ágil y asertivo a la hora de decidir es una expertise necesaria para alcanzar resultados, reducir los gastos y aumentar los ingresos de cualquier empresa.

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